ANEMIA E CARENZA DI FERRO

CHE COS’E’ L’ANEMIA

L’organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sancisce che l’ ANEMIA è una riduzione del livello di emoglobina sotto a 12 gr/dl.

Una successiva classificazione ne definisce la gravità e la suddivide in:

  • grado lieve (Hb tra 12 gr/dl e 10 gr/dl),
  • grado moderato (Hb tra 10 e 8 gr/dl),
  • grado severo (< 8 gr/dl) (2, 3).

L’anemia interessa uomini e donne in tutte le fasce di età. Essa si può presentare improvvisamente o svilupparsi in modo cronico, lentamente nel tempo.

ANEMIA DA CARENZA DI FERRO

Le cause possono essere congenite o acquisite, primitive o secondarie.

Tra le anemie, una forma di tipo secondario acquisito è l’ ANEMIA SIDEROPENICA o DA CARENZA DI FERRO (3, 4).

Il trattamento dell’ anemia da carenza di ferro è ben descritto nei libri di testo che ognuno di noi ha studiato.

Quindi perché la terapia marziale fallisce così frequentemente?

La terapia solitamente dovrebbe iniziare con Solfato Ferroso che contiene circa 70/100 mg di Ferro preferibilmente assunto a stomaco vuoto per 2-3 volte al giorno. Il successo di tale terapia è determinato dall’aumento di circa 2 g/dl di Hb in 3 settimane. Aumentare di 2 g/dl l’Hb in 21 giorni vuol dire aumentare di circa 0,1 g/dl al giorno l’Hb. Tenuto conto che il nostro corpo contiene circa 5 litri di sangue – 0,1 mg x 50 dL = 5 g di aumento dell’emoglobina totale al giorno. La quantità di ferro per ogni g di Hb è di circa 3,34 mg.

In sintesi, per essere efficace, la neccessità di ferro giornaliera, corrisponde a 17 mg.

Ma se ne sono necessari 17 mg perché ne diamo circa 200 al giorno?

In realtà solo l’80% del ferro assorbito viene utilizzato per l’emoglobina mentre la restate quantità viene utilizzata da altri tessuti. Inoltre la perdita quotidiana di ferro è di circa 1 mg al giorno. Dunque abbiamo bisogno di circa 25 mg di ferro per essere efficace, che è circa il 12% della dose di ferro solfato.

Il problema della dose ottimale di ferro è quindi di assoluta attualità anche perché, in teoria, andrebbe somministrata la dose minima efficace e non in eccesso.

COME SOMMINISTRARE IL FERRO

Molti soggetti considerati intolleranti vengono trattati con ferro parenterale (endovena), che è molto efficace, ma segue un percorso sicuramente diverso rispetto al percorso fisiologico (non assorbito tramite l’intestino, bensì somministrato direttamente tramite il sangue), per cui l’ effetto a lungo termine resta incerto senza tener conto dell’aumento dei i costi del trattamento.

QUALI SONO I TEMPI DI GUARIGIONE

Per correggere un’ anemia sideropenica conclamata ci vogliono da 1500 A 3000 mg di ferro assorbiti. Somministrando la terapia con ferro per bocca l’assorbimento è di circa il 10% del ferro somministrato. Dunque per 100 mg al giorno (solitamente 1 cp die) assorbendo 10 mg, si impiega 1 mese per assorbire 300 mg e 4 mesi circa per dare 1000 mg e addirittura 8-12 mesi per arrivare a 2000-3000 (che è la dose consigliata nelle anemie con valori di emoglobina più bassi).

Quindi prima che il medico definisca refrattario un paziente (incremento di meno di 1 g/dl in 4-6 settimane dall’inizio della terapia) deve essere somministrata un’ adeguata terapia, ovvero almeno 100 ma meglio 200 mg al giorno, sempre lontana dai pasti perchè ne ritardano l’assorbimento.

Le cause del fallimento o sospensione prematura del trattamento per intolleranza sono solitamente il senso di pesantezza gastrica, epigastralgia prevalentemente, o inadeguato dosaggio del farmaco.

La vera refrattarietà (dovuta a malattie infiammatorie intestinali, mutazione TMPRSS6 con alta produzione permanente di epcidina) è invece molto rara e da prendere in considerazione solo nel caso in cui vengono escluse le prime due cause di fallimento della terapia.

EPICIDINA, PRINCIPALE REGOLATORE DELL’ASSORBIMENTO DEL FERRO

Nei primi anni 2000 veniva scoperta la l’Epcidina che è un ormone peptidico prodotto dal fegato e che sembra essere il principale regolatore dell’assorbimento del ferro, sia nell’uomo che in altri mammiferi.

La sintesi dell’epcidina è controllata da questi segnali:

  • l’infiammazione (prevalentemente l’interleuchina 6) che aumenta la sintesi dell’epcidina riducendo l’assorbimento del ferro
  • la necessità di incrementare l’emopoiesi per qualsiasi motivo (come ad esempio una anemia) riduce solitamente la sintesi dell’epcidina che è regolata da quello che viene chiamato Iron Status Signal (basato sulla quantità di ferro a livello plasmatico e i depositi di ferro cha aumentano l’epcidina).

Solitamente dunque se nell’organismo c’è una abbondanza di ferro, viene prodotta epcidina in eccesso che blocca l’assorbimento di ulteriore ferro.

Può dunque sorgere il dubbio se in corso di terapia con ferro non sia la nostra terapia ad interferire con l’assorbimento della dose successiva di ferro.

Ovvero, una dose elevata di terapia marziale per bocca può bloccare l’assorbimento della dose successiva di ferro?

Recentemente uno studio ha dimostrato che un’elevata dose di ferro per bocca è in grado di bloccare per 48 ore l’assorbimento della dose successiva mediante appunto l’aumento dell’epcidina.

Questo studio ha di fatto preso in considerazione una diversa assunzione di ferro per bocca dilazionando le dosi ogni 2 giorni, aumentando però la dose giornaliera, anche se le prove a supporto di questo atteggiamento terapeutico sono ancora limitiate.

COME VALUTARE LO STATO MARZIALE (ovvero la quantità di ferro contenuta nel sangue)?

La quantità di ferro contenuta nel sangue può essere facilmente valutata mediante:

  • Esami del sangue (ferritina, transferrina e sideremia). In corso di mancanza di ferro solitamente i livelli di ferritina (depositi) sono bassi, la sideremia (ferro nel sangue) sono ridotti, mentre la transferrina (proteina carrier del ferro) risulta solitamente aumentata in corso di carenza di ferro.
  • Analisi dei globluli rossi. Altri segni indiretti di carenza di ferro sono: il volume dei globuli rossi ridotto (MCV), il contenuto in emoglobina dei globuli rossi ridotto (MCH) (e infatti ad una valutazione al microscopio del sangue, i globuli rossi appaiono “pallidi”  rispetto a quelli normali).
  • Aumento delle piastrine che spesso si accompagna a perdita cronica di sangue (mestruale, sanguinamento emorroidario, ecc) e a una riduzione dei reticolociti (globuli rossi “giovani” e non ancora completamente differenziati).

La valutazione della ferritina sierica è il parametro chiave (sensibilità 92%; specificità 98%). Nella valutazione della carenza di ferro dobbiamo comunque tenere conto che trovare un livello inferiore a 30 ng/dl (dunque minore di 30 e non di 15 come per alcuni laboratori) è sicuramente un segno di carenza di ferro e va iniziata una terapia prima che compaia anemia.

Inoltre la ferritina è una proteina della fase acuta dell’infiammazione (aumenta in corso di infiammazione) e dunque in presenza di una malattia infiammatoria cronica, un valore di ferritina tra 30 e 100 è da considerarsi basso e dunque eventualmente da correggere con la terapia onde evitare appunto la comparsa dell’anemia.

I SINTOMI DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE 

La sideropenia pur in assenza di anemia, può dar luogo a sintomi correlati all’utilizzo del ferro da parte di altri tessuti, come ad esempio il tessuto muscolare e gli annessi cutanei. Dunque una carenza di ferro, prima che compaia l’anemia, può manifestarsi con stanchezza (astenia), facile affaticabilità muscolare, caduta dei capelli e fragilità ungueale. Sono queste le situazioni da trattare poiché il mancato trattamento potrebbe condurre alla anemia conclamata sicuramente ben più difficile da trattare.

Bibliografia:

1) Brittenham GM et al. Hematology 2013

2) Schrier S. Uptodate 2017

3) Schrier S et al. Blood 2015

4) Munoz M et al. Transf Alternatives 2012

5) Ganz T et al. Blood 2003