La frattura o lussazione della spalla

Le fratture a tre e quattro parti dell’epifisi prossimale dell’omero sono lesioni estremamente gravi che possono comprometterne la vitalità. Sia la valutazione sia il trattamento possono essere estremamente difficili. Tuttavia, una conoscenza approfondita dei rapporti gleno-omerali normali e l’accurata attenzione rivolta a fattori quali il tipo di frattura, la qualità dell’osso, la motivazione e le aspettative del paziente consentono di ottimizzare il trattamento.

COME VENGONO CLASSIFICATE LE FRATTURE?

Le fratture e le fratture-lussazioni dell’omero prossimale rappresentano un complesso spettro di lesioni che includono fratture composte, scomposte a tre e quattro frammenti, con “head splitting” e fratture da impatto della testa omerale . Le fratture scomposte in tre e quattro parti possono alterare irreversibilmente la congruità articolare dell’articolazione gleno-omerale e hanno un’alta probabilità di necrosi ischemica in seguito all’interruzione delle strutture vascolari che irrorano l’omero prossimale (cioè, il ramo ascendente dell’arteria circonflessa omerale anteriore)

COME AVVIENE IL PRIMO SOCCORSO IN QUESTO INFORTUNIO?

In attesa dell’arrivo del medico, è importante non muovere la parte lesa e non compiere movimenti inutili e pericolosi. Ciò serve ad evitare fastidiose e pericolose complicazioni. All’osservazione dell’arto traumatizzato, si evidenziano in corrispondenza della spalla e del braccio gonfiore ed ecchimosi, dolore e impotenza funzionale. Il trauma può aver causato lesioni neuro vascolari associate. L’eventuale frattura scomposta non va assolutamente toccata in attesa dei soccorsi. Una radiografia al pronto soccorso confermerà la diagnosi. Se il grado di scomposizione della frattura è dubbio, è indicato uno studio TC. Nel caso in cui quest’ultimo mostri uno spostamento di cm.1 o più abbiamo indicazione per un trattamento chirurgico.

COME AVVIENE IL TRATTAMENTO CHIRURGICO?

Le opzioni per il trattamento delle fratture a tre e quattro parti dell’omero prossimale includono il trattamento con riduzione e sintesi percutanea e a cielo aperto, l’endoprotesi e la protesi inversa. La scelta del trattamento è determinata dal tipo di frattura, età del paziente e qualità dell’osso. Tecniche per riduzione e sintesi comprendono l’uso di fili di Kirshner, placche e viti e inchiodamento midollare. La sintesi con placche e viti, pare essere il sistema di fissazione più stabile dal punto di vista biomeccanico. Le indicazioni per endoprotesi si sono evolute in base ad un’attenta analisi dei risultati della riduzione e sintesi a cielo aperto di queste lesioni. La fissazione nell’osso osteoporotico può essere a rischio e pertanto, in questo tipo di pazienti, si preferisce una sostituzione protesica.

LA PREVENZIONE ESISTE?

Non si può fare molto per prevenire questo trauma, poiché avviene tramite due meccanismi:

• uno traumatico diretto, con forza applicata sul versante anteriore, laterale e postero–laterale;
• uno traumatico indiretto, nel quale la frattura viene determinata da un carico assiale trasmesso all’omero attraverso il gomito o attraverso la mano e l’avambraccio, con atteggiamento del gomito bloccato in estensione.

QUANTO TEMPO CI VUOLE PER GUARIRE DA UNA FRATTURA?

I tempi di guarigione biologici, normalmente oscillano tra le quattro e le sei settimane. E’ comunque importante un monitoraggio radiografico durante detto periodo per valutare l’evoluzione della formazione del callo osseo.

TUTTE LE FRATTURE GUARISCONO COMPLETAMENTE?

Purtroppo in queste fratture si possono riscontrare complicanze. Quelle immediate sono legate al possibile danno vascolare (a.omerale) o nervoso (nervo circonflesso) causato dai frammenti di frattura. Inoltre, è possibile che il trauma causi la rottura della cuffia nei pazienti più anziani. Una complicanza precoce è l’infezione del focolaio di frattura, evenienza, per altro, poco frequente. Nelle tardive, le complicanze più comuni sono: la necrosi avascolare (NAV) dell’epifisi prossimale dell’omero, il ritardo di consolidazione, la pseudoartrosi e la sindrome da conflitto sotto-acromiale.

QUALI SONO GLI OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE DOPO UNA FRATTURA DELLA TESTA DELL’OMERO ?

Riduzione del dolore post-operatorio, recupero del ROM passivo e poi attivo, recupero della propriocezione, recupero del forza muscolare dell’arto operato e di tutto il segmento motorio coinvolto ed infine il recupero ad un livello di funzionalità soddisfacente per la vita quotidiana della persona.

COME VENGONO RIABILITATI I PAZIENTI DOPO INTERVENTO CHIRURGICO?

La riabilitazione post-operatoria viene iniziata il giorno dopo l’intervento chirurgico. Il braccio del paziente viene tolto dal tutore e si inizia un esercizio di articolarità del gomito, della mano e del polso. Viene fatta una mobilizzazione passiva dell’arto superiore in avanti fino ad una articolarità di 90°/100° sul piano scapolare. Si istruisce il paziente ad eseguire movimenti passivi in avanti con l’aiuto dell’arto controlaterale. In questo periodo, si effettuano anche massaggi paracervicali e parascapolari per evitare o ridurre le rigidità muscolari, inoltre si effettua della terapia fisica di supporto per ridurre il dolore post-operatorio. Dal 30° giorno in aggiunta al lavoro sopra descritto si associano esercizi attivi in acqua per iniziare il recupero attivo. Si prosegue con questo tipo di lavoro per circa 45-60 giorni Successivamente si inizia un lavoro di recupero muscolare con elastici. Possiamo definire che il livello di funzionalità ottenuto e pressochè definitivo quando, nonostante il continuo impegno da parte del paziente e del fisioterapista, vi sia un arresto nella progressione, protratto nel tempo. Le capacità motorie raggiunte variano in relazione a diversi fattori: età, motivazione del paziente, patologia, tipo di intervento, qualità dei tessuti. In questi casi un protocollo riabilitativo può durare dai 6 ai 12 mesi.